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¿De quién es el expediente clínico? NOM-004
El expediente es propiedad del prestador, pero la información es del paciente. Qué dice la NOM-004 y qué resolver en tu consultorio.
Cuando un paciente pide «una copia de mi expediente», muchos médicos dudan: ¿se la tengo que dar?, ¿el expediente es mío o es suyo?, ¿puedo entregarlo a un familiar? Son preguntas normales, porque la NOM-004-SSA3-2012, «Del expediente clínico», distingue dos cosas que en el lenguaje cotidiano se mezclan: de quién es el expediente y de quién es la información que contiene.
Este artículo explica esa diferencia con lo que dice la norma, qué implica para la confidencialidad y qué conviene tener resuelto en tu consultorio. No es asesoría legal: ante un caso concreto, consulta a un abogado especializado en derecho sanitario.
Propiedad del expediente: de quien lo genera
La norma establece que los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando este no depende de una institución (numeral 5.4). En un consultorio privado, el prestador eres tú. Eso significa que tú eres quien conserva el expediente y responde por él, con el tiempo mínimo de conservación que fija la propia norma: cinco años a partir del último acto médico.
En instituciones del sector público, además de lo que establece la NOM-004, aplican las disposiciones vigentes en la materia.
Titularidad de la información: del paciente
La misma norma reconoce que el paciente, en tanto aporta la información y es beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información contenida en el expediente. Dicho de forma simple: el papel o el archivo es del prestador, pero los datos que cuentan la historia de salud del paciente son del paciente.
De ahí se desprende una idea práctica. Aunque el expediente esté bajo tu resguardo, no puedes tratar su contenido como si fuera tuyo: no es material de difusión, no es un tema de conversación y no se comparte con cualquiera.
Confidencialidad: qué no se puede hacer
La NOM-004 trata los datos del expediente como información confidencial. Los datos personales que permitan identificar al paciente no deben divulgarse, y para publicarlos o darlos a conocer, por ejemplo en literatura médica, con fines de docencia o investigación, o en fotografías, se requiere la autorización del paciente.
Esto tiene consecuencias cotidianas que a veces pasan desapercibidas:
- Una foto de una lesión o de un estudio para un artículo, una clase o una publicación en redes necesita la autorización del paciente si puede identificarlo.
- Un caso comentado en un grupo de mensajería puede dejar de ser anónimo con un nombre, una foto de la receta o un número de teléfono visibles.
- La información clínica entregada a terceros, como familiares o empleadores, no debe darse sin una base clara para hacerlo.
Cuando tengas duda, la regla más sencilla es pedir y documentar la autorización del paciente.
Cuando alguien más pide el expediente
Tarde o temprano llega la solicitud: un familiar que pregunta por el paciente, una aseguradora, un abogado, una autoridad. La norma reconoce la titularidad del paciente sobre su información y exige confidencialidad, pero el procedimiento exacto para cada tipo de solicitud conviene definirlo con asesoría legal, porque depende de quién pide y para qué.
Mientras tanto, hay pasos que casi siempre ayudan: verificar la identidad de quien solicita, pedir la solicitud por escrito, registrar qué se entregó, cuándo y a quién, y no responder por mensaje o por teléfono lo que debería responderse con constancia. Un registro sencillo hoy te evita una discusión larga mañana.
Qué conviene tener resuelto en tu consultorio
- Quién puede abrir el expediente. Define qué personas de tu equipo necesitan acceso y a qué parte. Un expediente que lo ve toda la recepción deja de ser confidencial en la práctica.
- Cómo respondes cuando el paciente pide una copia. Ten un procedimiento sencillo: verificar identidad, dejar constancia de qué se entregó y a quién.
- Qué haces con las fotografías y los estudios. Decide dónde se guardan y que no estén en el celular personal de nadie.
- Dónde está tu aviso de privacidad. Debe estar a la vista y explicar cómo tratas los datos de tus pacientes.
- Cuánto tiempo conservas y dónde. Los cinco años mínimos los cuentas desde el último acto médico con cada paciente, no desde la fecha de apertura del expediente.
Papel o electrónico: la confidencialidad también se organiza
En papel, la confidencialidad depende de un cajón con llave y de la prudencia de cada persona. Un expediente electrónico permite organizarla de otra manera: se entra con una cuenta personal y la información no se queda impresa sobre un escritorio ni en una carpeta que alguien puede llevarse.
clia está pensado para llevar el expediente conforme a la NOM-004: datos del paciente, historia clínica, notas de consulta con CIE-10 y receta digital en un solo lugar. La tecnología no sustituye tu criterio sobre quién debe ver qué, pero sí te facilita hacerlo.
Un error frecuente: confundir resguardo con permiso
Tener el expediente bajo tu resguardo no te autoriza a usarlo para cualquier fin. Resguardar es cuidar, mantener completo y disponible; la información sigue perteneciendo al paciente y su manejo se rige por la confidencialidad. Si tienes que elegir entre compartir de más o preguntar de más, pregunta. Una autorización sencilla, firmada y guardada junto al expediente, es mejor que una explicación después.
Para leer más
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Fuentes
- Secretaría de Salud. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012.