Estudios del paciente: papel vs. expediente electrónico

El paciente llega a consulta con un sobre en la mano: una biometría, un ultrasonido, unas radiografías. Lo abre, lo deja en tu escritorio y tú lo lees. La consulta termina. ¿Y el sobre? Si es de laboratorio, a veces se lo queda el paciente; si lo dejó contigo, acaba en una carpeta, entre otras hojas, esperando la próxima consulta.

Los estudios de los pacientes son de las piezas de información más útiles para decidir, y también de las más fáciles de perder. Este artículo compara cómo se manejan en papel y en un expediente electrónico, y deja cinco hábitos que sirven en cualquiera de los dos.

Por qué los estudios se pierden más que las notas

Una nota de consulta la escribes tú: sabes dónde va. Un estudio llega de afuera, en formatos distintos y en momentos distintos:

• Llegan en tamaños y papeles diferentes, algunos en papel térmico que se desvanece con el tiempo.
• Pueden venir sin el nombre completo del paciente o con un nombre abreviado.
• A veces el paciente trae el original y no lo deja, o lo deja y no lo vuelve a ver.
• Se acumulan: un paciente con control de varias enfermedades puede traer decenas en pocos años.

Ninguno de esos problemas es de organización personal. Son de formato: el papel no se ordena solo.

Cómo se ve en papel

En un consultorio con expedientes en papel, lo habitual es una de tres cosas:

1. El sobre dentro del folder. Funciona mientras el folder esté completo y alguien lo ordene por fecha.
2. Una copia fotostática. Se pierde claridad con cada copia y se multiplican los papeles.
3. Nada. Se lee el estudio en consulta, se anota el resultado en la nota y el original se va con el paciente.

La tercera opción es la más común y la menos recomendable: si más adelante necesitas comparar con un resultado anterior, dependes de lo que alcanzaste a anotar.

Cómo se ve en un expediente electrónico

En clia, el expediente del paciente permite adjuntar archivos y estudios. En la práctica, el flujo cambia así:

• Lo adjuntas en la consulta. El estudio que el paciente trae queda como archivo dentro de su expediente, junto a sus notas.
• Lo encuentras donde lo necesitas. Cuando el paciente regresa, el estudio de la vez pasada está en el mismo expediente que abres para la consulta nueva.
• El original no depende de un sobre. Un archivo no se dobla, no se mancha ni se desvanece como el papel térmico.

Esto no sustituye tu lectura clínica del estudio: clia no interpreta resultados ni diagnostica. Solo ordena el material para que lo tengas a la mano cuando decides.

Cinco hábitos para manejar estudios, con papel o sin él

1. Verifica el nombre. Antes de archivar, confirma que el estudio corresponde al paciente que tienes enfrente.
2. Anota la fecha del estudio, no la de la consulta. Cuando compares resultados, la fecha que importa es la de la toma.
3. Resume el hallazgo relevante en tu nota. El archivo guarda el estudio; tu nota guarda tu razonamiento.
4. No dejes estudios fuera del expediente. Una foto en el celular personal o un sobre en el cajón es información sin resguardo.
5. Cuida la confidencialidad. Los datos del paciente son información confidencial: compártelos solo con una base clara y, si hace falta, con su autorización.

El paciente que cambia de médico

Hay un momento en que los estudios cobran todo su valor: cuando el paciente se muda, cambia de especialista o necesita una segunda opinión. Quien lo recibe suele preguntar lo mismo: ¿qué estudios tiene?, ¿de cuándo son?, ¿qué mostraron? Si tu respuesta está repartida entre sobres, fotos en un celular y notas a mano, reconstruirla toma tiempo y siempre queda incompleta.

Un expediente donde cada estudio tiene su fecha y su archivo hace que esa conversación sea corta. Y si el paciente solicita sus datos, tienes claro qué existe y dónde está, sin depender de tu memoria.

Conservación: cinco años como mínimo

La NOM-004-SSA3-2012 establece un tiempo mínimo de conservación del expediente de cinco años a partir del último acto médico. Si los estudios forman parte del expediente de tu paciente, conviene que se conserven con él durante ese tiempo. Con papel, eso significa espacio y orden; con un archivo electrónico, significa saber dónde está cada documento.

Qué cambia en tu consulta

Con los estudios en el mismo lugar que tus notas, la consulta cambia en cosas pequeñas pero constantes. Empiezas la consulta de control con el resultado anterior a la vista. Comparas dos fechas sin buscar. Escribes en tu nota solo lo relevante, porque el estudio completo ya está en el expediente. Y si un paciente pregunta por un estudio de hace un año, la respuesta no depende de que el sobre siga donde lo dejaste.

Un ejercicio rápido

Elige un paciente que veas con frecuencia y trata de reunir, ahora, sus últimos tres estudios. Cronométrate. Si tardas más de un par de minutos, vale la pena revisar cómo estás guardándolos.

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Fuentes

• Secretaría de Salud. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012.