Historia clínica NOM-004: qué debe llevar

Cuando un colega te pregunta «¿qué lleva la historia clínica según la norma?», muchas veces la respuesta sale de memoria: «pues el interrogatorio, la exploración y el diagnóstico». Es una buena síntesis, pero la NOM-004-SSA3-2012 es más específica. Detalla qué debe incluir cada apartado, y conocerlo ayuda a que tus notas sean completas sin volverse interminables.

Este artículo repasa, en lenguaje sencillo, los componentes que la NOM-004-SSA3-2012 pide para la historia clínica, qué conviene revisar y cómo puedes revisarlo en tu propio consultorio. No sustituye la lectura de la norma: es una guía para recordar qué buscar cuando la abres.

Qué es la historia clínica en el expediente

La NOM-004-SSA3-2012 define el expediente clínico como el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica. La historia clínica es una parte de ese conjunto: es el documento, elaborado por el médico, donde se reúne la información base sobre el paciente y su padecimiento.

En la norma, la historia clínica se describe en el apartado 6.1. Ahí se señalan sus componentes mínimos. Los repasamos uno por uno.

1. Interrogatorio

El interrogatorio es la parte conversada de la consulta. Según la norma, debe incluir como mínimo:

• Ficha de identificación del paciente.
• Antecedentes heredofamiliares.
• Antecedentes personales patológicos (incluyendo los ginecobstétricos, cuando corresponda).
• Antecedentes personales no patológicos.
• Padecimiento actual.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Un error fácil de cometer es llenar el padecimiento actual con mucho detalle y dejar los antecedentes en blanco o en una sola línea. Los antecedentes son justamente lo que hace útil la historia clínica cuando otro médico, o tú mismo meses después, necesita entender al paciente.

2. Exploración física

La norma pide registrar la exploración física: el habitus exterior, los signos vitales, el peso y la talla, y los datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. En especialidades específicas, como la odontología, se registra la información que corresponda a la materia.

Una buena práctica es anotar siempre los signos vitales, aunque el motivo de consulta parezca simple. Ese dato, tomado en visitas distintas, te permite comparar la evolución del paciente.

3. Resultados de estudios

La historia clínica debe incluir los resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros que sean pertinentes. «Previos y actuales» importa: la norma espera que puedas ver cómo han cambiado los resultados, no solo el último.

Aquí es donde más se pierde información en papel: los estudios llegan en sobres, se prestan, se fotografían con el celular y a veces no regresan al expediente.

4. Diagnósticos o problemas clínicos

Tras interrogar y explorar, la historia clínica debe consignar el diagnóstico o los problemas clínicos que identificaste. Si todavía no hay un diagnóstico definido, la norma permite hablar de problemas clínicos: lo importante es que quede escrito tu razonamiento.

5. Pronóstico

Es un apartado que conviene no dejar en blanco. El pronóstico es tu estimación de cómo se espera que evolucione el cuadro. No tiene que ser extenso; una línea honesta es suficiente, y es parte de lo que se espera ver.

6. Indicación terapéutica

Por último, la historia clínica incluye la indicación terapéutica: qué le indicaste al paciente. Si se trata de medicamentos, la nota debe permitir identificar con claridad la dosis, la vía de administración y la periodicidad, tal como pide la norma para las prescripciones.

Lo que la norma no pide

La NOM-004-SSA3-2012 no exige que la historia clínica sea en papel ni que siga un formato único. Pide que cada apartado exista, que el contenido sea veraz y que el expediente se conserve al menos cinco años desde el último acto médico. Por eso un formato electrónico puede cumplir si contiene lo que la norma señala.

También conviene aclarar algo: ninguna herramienta, incluida clia, sustituye tu criterio clínico. clia ayuda a organizar los apartados para que no se te pase ninguno, pero el contenido sigue siendo tuyo.

Cómo revisar tus propias historias clínicas

Toma tres expedientes recientes y comprueba, con esta lista:

1. ¿Está la ficha de identificación completa?
2. ¿Hay antecedentes heredofamiliares y personales, o solo el padecimiento actual?
3. ¿Se registraron signos vitales, peso y talla?
4. ¿Están los estudios previos y los actuales, o solo uno de ellos?
5. ¿Hay diagnóstico o problema clínico, pronóstico e indicación terapéutica?
6. ¿Aparecen fecha, hora, nombre y firma de quien elabora la nota?

Si en los tres expedientes encuentras el mismo hueco, ya sabes qué corregir en tu rutina.

Qué cambia con un expediente electrónico

En un expediente electrónico, cada apartado tiene su propio espacio, de modo que es más difícil olvidar uno. Los estudios se adjuntan al mismo expediente y la nota de la siguiente consulta se escribe con la historia a la vista. En clia, el expediente organiza antecedentes, notas de consulta y estudios en un solo lugar, y la receta se genera desde el mismo expediente.

Nada de esto hace que la historia clínica sea «automática»: la información la aportas tú. Lo que cambia es que ordenarla cuesta menos tiempo.

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Fuentes

• Secretaría de Salud. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012.