NOM-004-SSA3-2012: qué pide al expediente clínico

La NOM-004 establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Su campo de aplicación es amplio a propósito: obliga al personal del área de la salud y a los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. No hay un umbral de tamaño: aplica igual a un hospital que a un consultorio de un solo médico. Vincula a médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud.

Es el documento que abre el expediente en consulta general y de especialidad (apartado 6.1). La norma pide tres bloques:

Interrogatorio

• Ficha de identificación y, en su caso, grupo étnico.
• Antecedentes heredo-familiares.
• Antecedentes personales patológicos y no patológicos.
• Padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploración física

• Habitus exterior.
• Signos vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
• Peso y talla.
• Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

Cierre de la nota

• Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Indicación terapéutica.

Es la nota de cada consulta subsecuente (apartado 6.2). Debe contener la evolución del cuadro clínico, los signos vitales según sea necesario, los resultados de los estudios solicitados, los diagnósticos o problemas clínicos y el pronóstico.

El punto que más se pasa por alto es el del tratamiento: al indicar un medicamento hay que señalar como mínimo la dosis, la vía de administración y la periodicidad. Una indicación sin esos tres datos deja la nota incompleta frente a la norma.

Cuando otro especialista valora al paciente (apartado 6.3), su nota debe incluir los criterios diagnósticos, el plan de estudios y las sugerencias diagnósticas y de tratamiento. Es la nota que cierra el circuito de una referencia: sin ella, el médico que refirió se queda sin la respuesta por escrito.

La norma dedica un apartado a los reportes del personal profesional y técnico (apartado 9). La hoja de enfermería debe contener:

• Habitus exterior.
• Gráfica de signos vitales.
• Ministración de medicamentos, con fecha, hora, cantidad y vía prescrita.
• Procedimientos realizados.
• Observaciones.

Igual que la nota médica, la hoja de enfermería forma parte del expediente y se conserva con él.

La norma organiza el expediente por el tipo de atención, y ese es el orden en el que conviene armarlo:

• Apartado 6 — expediente en consulta general y de especialidad: historia clínica, notas de evolución e interconsulta.
• Apartado 7 — notas médicas en urgencias.
• Apartado 8 — notas médicas en hospitalización.
• Apartado 9 — reportes del personal profesional y técnico, incluida la hoja de enfermería.
• Apartado 10 — otros documentos: consentimientos informados, hojas de egreso y demás.

Dentro de cada apartado, las notas van en orden cronológico. Lo que la norma persigue no es un formato rígido sino que cualquier médico que abra el expediente pueda reconstruir la atención sin tener que preguntar.

Los expedientes deben conservarse por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico (apartado 5.4). Es un mínimo: la norma no impide conservarlos más tiempo, y en la práctica hay razones legales para hacerlo.

El plazo corre desde el último acto médico, no desde que se abrió el expediente: cada consulta nueva reinicia la cuenta de ese paciente.

La norma separa dos cosas que suelen confundirse. Los expedientes son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud y para la confidencialidad de sus datos.

En la práctica esto resuelve dos preguntas frecuentes. El paciente puede pedir su información y el establecimiento debe dársela. Y cuando un médico deja una clínica, el expediente se queda bajo custodia del establecimiento que lo generó: no es un archivo personal que se lleva consigo.

La NOM-004-SSA3-2012 regula el expediente clínico: qué contiene, cómo se maneja, cuánto se conserva. Aplica igual en papel que en electrónico, porque no exige un soporte concreto.

La NOM-024-SSA3-2012 es otra cosa: establece los requisitos funcionales, de seguridad y de interoperabilidad que deben cumplir los sistemas de información de registro electrónico para la salud.

De ahí se sigue algo que conviene tener claro al comparar proveedores: ningún software puede estar «certificado en la NOM-004». Esa norma regula el expediente y a quien lo integra, no al programa. Si un proveedor lo anuncia así, vale la pena preguntar a qué se refiere exactamente.

¿A quién obliga la NOM-004?

Al personal del área de la salud y a los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. No distingue entre un hospital y un consultorio de un solo médico: aplica a los dos.

¿Cuántos años hay que conservar el expediente clínico?

Un mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico. Es un mínimo, no un máximo: nada impide conservarlo más tiempo, y hay motivos legales para hacerlo.

¿De quién es el expediente clínico?

La norma separa dos cosas. Los expedientes son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente tiene la titularidad de la información para la protección de su salud y para la confidencialidad de sus datos. En la práctica: la custodia es del establecimiento, la información es del paciente.

¿Un software puede estar «certificado en la NOM-004»?

No. La NOM-004 regula el expediente clínico —su contenido, manejo y conservación—, no a los sistemas informáticos. Quien cumple es el personal de salud que integra el expediente. Lo que sí existe es la NOM-024-SSA3-2012, que fija requisitos para los sistemas de registro electrónico. Desconfía de quien venda una «certificación NOM-004».

¿Cuál es la diferencia entre la NOM-004 y la NOM-024?

La NOM-004-SSA3-2012 dice qué debe contener y cómo se maneja el expediente clínico, en papel o electrónico. La NOM-024-SSA3-2012 establece requisitos funcionales, de seguridad e interoperabilidad para los sistemas de información de registro electrónico para la salud. Una regula el documento; la otra, el sistema que lo guarda.

¿El expediente electrónico cumple la NOM-004?

Puede cumplirla igual que el papel: la norma no exige un soporte concreto. Lo que importa es que el expediente esté completo, ordenado, legible, con las notas que corresponden y conservado el tiempo mínimo. Un sistema bien hecho ayuda a que eso pase consulta tras consulta, pero no cumple por sí solo.