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Lista de verificación del expediente clínico (NOM-004)
Los 36 puntos que la NOM-004-SSA3-2012 pide al expediente clínico, agrupados por el momento en que aplican y con la referencia del apartado de la norma. Pensada para imprimirse y revisar un expediente en unos minutos.
Historia clínica: interrogatorio
Apartado 6.1.1En la primera consulta de cada paciente.
- Ficha de identificación
- Grupo étnicoCuando corresponda
- Antecedentes heredo-familiares
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Historia clínica: exploración física
Apartado 6.1.2En la primera consulta, junto con el interrogatorio.
- Habitus exterior
- Signos vitalesTemperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria
- Peso y talla
- Cabeza y cuello
- Tórax
- Abdomen
- Miembros
- Genitales
Historia clínica: cierre de la nota
Apartado 6.1.3 a 6.1.6Al terminar la historia clínica.
- Resultados de estudios de laboratorio y gabinete
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronóstico
- Indicación terapéutica
Nota de evolución
Apartado 6.2En cada consulta subsecuente.
- Evolución del cuadro clínico
- Signos vitalesSegún sea necesario
- Resultados de los estudios solicitados
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronóstico
- Tratamiento e indicaciones médicasEn medicamentos, como mínimo: dosis, vía de administración y periodicidad
Nota de interconsulta
Apartado 6.3Cuando otro especialista valora al paciente.
- Criterios diagnósticos
- Plan de estudios
- Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
Hoja de enfermería
Apartado 9.1En todo servicio donde intervenga personal de enfermería.
- Habitus exterior
- Gráfica de signos vitales
- Ministración de medicamentosFecha, hora, cantidad y vía prescrita
- Procedimientos realizados
- Observaciones
Conservación y custodia
Apartado 5.4De forma permanente, sobre todo el archivo.
- El expediente se conserva un mínimo de 5 añosContados desde la fecha del último acto médico, no desde que se abrió
- Se identifica quién custodia el expedienteEs propiedad de la institución o del prestador que lo genera
- Hay una forma de que el paciente acceda a su informaciónEl paciente tiene la titularidad de la información y de su confidencialidad
Esta lista es un resumen de apoyo y no sustituye al texto oficial de la norma ni a una asesoría legal. Quien cumple la NOM-004 es el personal de salud que integra el expediente, no un sistema informático.
Fuente: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (apartados 5, 6 y 9). Ver el texto oficial en el DOF.
Si prefieres que la lista se llene sola
En clia las notas ya vienen con estos apartados y la receta guarda dosis, vía y periodicidad sin que tengas que acordarte. Quien cumple la norma sigues siendo tú; la idea es que la lista salga completa sola, consulta tras consulta.