Qué es el expediente clínico y qué debe contener

Es el conjunto de documentos, escritos o electrónicos, en los que el personal de salud registra la atención que recibe una persona: lo que se le preguntó, lo que se le encontró, lo que se le indicó y cómo evolucionó.

Dos consecuencias prácticas de esa definición. Primera: se construye a lo largo del tiempo y no en una sola consulta. Segunda: cada documento tiene autor, y por eso la norma pide identificar quién escribió cada nota.

La NOM-004 los organiza por el tipo de atención, y no todos aplican a todos los establecimientos: un consultorio que no hospitaliza no genera notas de hospitalización.

El documento que abre todo es la historia clínica, y el detalle apartado por apartado está en la guía de la NOM-004.

La norma separa dos cosas que se confunden seguido. Los expedientes son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud y para la confidencialidad de sus datos.

De ahí se resuelven las dos preguntas de siempre. El paciente puede pedir su información y el establecimiento debe dársela, aunque no se lleva el original. Y cuando un médico deja una clínica, el expediente se queda bajo custodia del establecimiento que lo generó: no es un archivo personal que se lleva consigo.

Un mínimo de cinco años contados a partir de la fecha del último acto médico. Dos detalles que cambian la cuenta: es un mínimo y nada impide conservarlo más, y el plazo corre desde el último acto médico, así que cada consulta nueva lo reinicia para ese paciente.

La NOM-004 no exige un soporte concreto: un expediente en papel y uno electrónico pueden cumplirla por igual. Lo que importa es que esté completo, ordenado, legible, con las notas que corresponden y conservado el tiempo mínimo.

Lo que sí cambia con lo electrónico es que entra otra norma en juego: la NOM-024-SSA3-2012, que regula los sistemas que lo guardan e intercambian, y que a diferencia de la NOM-004 sí tiene un certificado que se puede pedir.

Por eso conviene tener claro el reparto: ningún software puede estar «certificado en la NOM-004», porque esa norma regula el expediente y a quien lo integra, no al programa.

¿Qué es el expediente clínico?

Es el conjunto de documentos, escritos o electrónicos, en los que el personal de salud registra la atención que recibe un paciente. No es un solo papel: lo integran la historia clínica, las notas de cada consulta, los resultados de estudios, las hojas de enfermería y los consentimientos, entre otros.

¿Qué debe contener el expediente clínico?

Depende del tipo de atención. La NOM-004-SSA3-2012 lo organiza por apartados: consulta general y de especialidad (historia clínica, notas de evolución e interconsulta), urgencias, hospitalización, reportes del personal profesional y técnico como la hoja de enfermería, y otros documentos como las cartas de consentimiento informado.

¿De quién es el expediente clínico?

La norma separa dos cosas. Los expedientes son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente tiene la titularidad de la información para la protección de su salud y para la confidencialidad de sus datos. En la práctica: la custodia es del establecimiento, la información es del paciente.

¿Puede el paciente pedir su expediente?

Puede solicitar su información, y el establecimiento debe dársela: esa es la titularidad que le reconoce la norma. Lo que no procede es llevarse el expediente original, porque la obligación de conservarlo es del establecimiento.

¿Cuánto tiempo se conserva?

Un mínimo de cinco años contados a partir de la fecha del último acto médico. Es un mínimo, no un máximo, y el plazo se reinicia con cada consulta nueva de ese paciente.

¿El expediente clínico puede ser electrónico?

Sí. La NOM-004 no exige un soporte concreto: aplica igual al papel y a lo electrónico. Lo que regula a los sistemas informáticos que lo guardan e intercambian es otra norma, la NOM-024-SSA3-2012.

¿Quién puede escribir en el expediente?

El personal del área de la salud que participa en la atención, cada quien en la nota que le corresponde y con su nombre y firma. Por eso la norma pide identificar al autor de cada nota.