¿Cuáles son las partes de la historia clínica?

Según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012: interrogatorio (ficha de identificación, grupo étnico cuando corresponda, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas), exploración física (habitus exterior, signos vitales, peso y talla, cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales) y el cierre: resultados de laboratorio y gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica.

¿Existe un formato oficial de historia clínica en México?

No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener, no un formulario único. Cada establecimiento arma su hoja con esos apartados y la adapta a su especialidad. Por eso circulan tantos formatos distintos y todos pueden ser válidos mientras cubran lo que pide la norma.

¿Cada cuándo se hace una historia clínica?

Una vez por paciente, en la primera consulta. Las consultas siguientes se documentan con notas de evolución, que tienen su propio contenido mínimo en el numeral 6.2.

¿La historia clínica cambia según la especialidad?

Los apartados obligatorios son los mismos, pero cada especialidad agrega lo suyo: pediatría suma antecedentes perinatales y desarrollo, ginecología los antecedentes gineco-obstétricos, odontología el odontograma, psicología el examen mental y fisioterapia la valoración funcional.

¿Cuánto tiempo se conserva?

Como parte del expediente clínico, un mínimo de cinco años contados desde la fecha del último acto médico (numeral 5.4).

Guía y formato

Historia clínica: qué debe contener y un formato para imprimir

La historia clínica es el documento que abre el expediente de cada paciente. La NOM-004-SSA3-2012 enumera en su numeral 6.1 los apartados que debe contener. Aquí están los 28 campos, agrupados como los pide la norma, y un formato en blanco al final.

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No existe un formato oficial único. La norma fija los apartados obligatorios, no un formulario de la Secretaría de Salud. Por eso circulan tantos formatos distintos y todos pueden ser válidos mientras cubran lo que pide.

Ficha de identificación

Numeral 6.1.1

Quién es el paciente. Es lo primero que pide la norma y lo que permite que el expediente sea de una persona y no de un nombre repetido.

Nombre completo
Fecha de nacimiento y edad
Sexo
CURPEl identificador que no se repite; conviene capturarla, no deducirla.
Domicilio y teléfono
Grupo étnicoCuando corresponda (la norma lo menciona expresamente).

Antecedentes

Numeral 6.1.1

De dónde viene el paciente. Los tres bloques son obligatorios y son los que más se recortan cuando hay prisa.

Heredo-familiaresPadecimientos de padres, hermanos e hijos que puedan pesar en el caso.
Personales patológicosEnfermedades previas, cirugías, alergias, transfusiones, hospitalizaciones.
Personales no patológicosVivienda, higiene, alimentación, actividad física, tabaco, alcohol, vacunas.

Padecimiento actual

Numeral 6.1.1

Por qué vino hoy, en sus palabras y ordenado en el tiempo.

Motivo de consulta
Evolución del padecimientoDesde cuándo, cómo empezó, qué lo modifica, qué se ha intentado.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Numeral 6.1.1

El barrido que encuentra lo que el paciente no vino a contar. La norma lo pide como apartado propio.

Cardiovascular y respiratorio
Digestivo
Genitourinario
Neurológico y músculo-esquelético
Piel, faneras y otros

Exploración física

Numeral 6.1.2

Lo que el médico observa y mide. La norma enumera los signos vitales uno por uno, así que conviene tenerlos en la hoja y no de memoria.

Habitus exterior
Signos vitalesTemperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Peso y talla
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Miembros
Genitales

Estudios, diagnóstico y plan

Numeral 6.1.3 a 6.1.6

Con qué se cierra la nota. Los cuatro puntos son obligatorios.

Resultados de laboratorio y gabinete
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Indicación terapéuticaEn medicamentos: dosis, vía de administración y periodicidad.

Cómo cambia según la especialidad

Los apartados obligatorios son los mismos para todos. Lo que cambia es lo que cada especialidad agrega encima:

Pediatría: Suma antecedentes perinatales (embarazo, parto, peso al nacer), alimentación, desarrollo psicomotor y esquema de vacunación, y las medidas van contra curvas de crecimiento por edad.
Ginecología y obstetricia: Suma antecedentes gineco-obstétricos: menarca, ritmo, fecha de última regla, embarazos, partos, cesáreas, abortos, método anticonceptivo y última citología.
Odontología: El interrogatorio se centra en antecedentes relevantes para el procedimiento dental (alergias, anticoagulantes, diabetes) y la exploración se apoya en odontograma.
Psicología y psiquiatría: El padecimiento actual y los antecedentes pesan más que la exploración física, y se agrega el examen mental.
Fisioterapia y rehabilitación: La exploración se vuelve funcional: arcos de movimiento, fuerza muscular, marcha y escalas de dolor.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las partes de la historia clínica?: Según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012: interrogatorio (ficha de identificación, grupo étnico cuando corresponda, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas), exploración física (habitus exterior, signos vitales, peso y talla, cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales) y el cierre: resultados de laboratorio y gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica.
¿Existe un formato oficial de historia clínica en México?: No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener, no un formulario único. Cada establecimiento arma su hoja con esos apartados y la adapta a su especialidad. Por eso circulan tantos formatos distintos y todos pueden ser válidos mientras cubran lo que pide la norma.
¿Cada cuándo se hace una historia clínica?: Una vez por paciente, en la primera consulta. Las consultas siguientes se documentan con notas de evolución, que tienen su propio contenido mínimo en el numeral 6.2.
¿La historia clínica cambia según la especialidad?: Los apartados obligatorios son los mismos, pero cada especialidad agrega lo suyo: pediatría suma antecedentes perinatales y desarrollo, ginecología los antecedentes gineco-obstétricos, odontología el odontograma, psicología el examen mental y fisioterapia la valoración funcional.
¿Cuánto tiempo se conserva?: Como parte del expediente clínico, un mínimo de cinco años contados desde la fecha del último acto médico (numeral 5.4).

La NOM-004 fija los apartados que debe contener la historia clínica, no un formulario oficial: no existe un formato único obligatorio de la Secretaría de Salud. Este es un formato armado con esos apartados, para adaptarlo a tu especialidad. No sustituye al texto oficial de la norma ni a una asesoría legal.

Fuente: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (numeral 6.1). Ver el texto oficial en el DOF. ¿Ves algo que corregir? Escríbenos a hola@clia.mx.

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