Pediatría
Historia clínica pediátrica: qué debe contener
La historia del niño arranca antes de la primera consulta: el embarazo, el parto y los primeros meses explican buena parte de lo que se ve después. Y como el paciente crece, los datos solo significan algo comparados con su edad.
Primero, lo obligatorio para todos
El numeral 6.1 de la NOM-004 aplica igual a cualquier especialidad. Estos apartados no son opcionales; lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno.
- Ficha de identificación
- Antecedentes
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Estudios, diagnóstico y plan
El detalle campo por campo está en la guía general de historia clínica.
Lo propio de pediatría
Estos bloques no vienen de la norma: son la práctica habitual de la especialidad. Se suman a lo obligatorio, no lo sustituyen.
Antecedentes perinatales
Cómo fue el embarazo, el parto y los primeros días. Es el bloque que más se extraña cuando falta.
- Control prenatal y complicaciones del embarazo
- Tipo de parto y semanas de gestaciónVaginal o cesárea, y el motivo si la hubo.
- Peso y talla al nacer, Apgar
- Complicaciones neonatalesIctericia, dificultad respiratoria, estancia en cuneros o UCIN.
- Tamiz neonatal y auditivo
Alimentación y desarrollo
Cómo come y cómo va alcanzando lo que le toca por edad. Es el seguimiento que da sentido a las curvas.
- AlimentaciónLactancia y hasta cuándo, ablactación, dieta actual.
- Desarrollo psicomotorSostén cefálico, sedestación, marcha, primeras palabras.
- Desarrollo escolar y conducta
- Sueño
Esquema de vacunación
Contra la Cartilla Nacional de Salud, no de memoria. Es lo que se revisa en cada consulta de niño sano.
- Vacunas aplicadas y fechasCotejar contra la Cartilla Nacional de Salud.
- Vacunas pendientes o atrasadas
Qué cambia en los apartados obligatorios
- Ficha de identificación
- Se agregan los datos de quien ejerce la patria potestad o tutela, porque es quien consiente y quien recibe las indicaciones.
- Exploración física
- Peso, talla y perímetro cefálico se anotan con su percentil contra curvas de crecimiento por edad y sexo. Un peso suelto, sin la curva, no dice nada.
- Antecedentes heredo-familiares
- Pesan más que en el adulto: muchas condiciones del niño se explican por la familia directa.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué debe contener una historia clínica pediátrica?
- Los mismos apartados obligatorios que cualquier historia clínica según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012 (ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos, exploración física y el cierre con diagnóstico y plan), más lo propio de pediatría: antecedentes perinatales, alimentación y desarrollo, esquema de vacunación.
- ¿Hay un formato oficial de historia clínica pediátrica?
- No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener la historia clínica, no un formulario único, y no publica formatos por especialidad. Cada consultorio arma el suyo cubriendo lo obligatorio y sumando lo que su práctica necesita.
- ¿Los apartados de la norma son opcionales si no aplican a mi especialidad?
- No. Los apartados del numeral 6.1 son obligatorios para todas las especialidades. Lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno: un apartado puede quedar breve, pero no ausente.
Otras especialidades
Los apartados obligatorios salen de la norma; lo propio de la especialidad es práctica habitual y conviene ajustarlo a tu consulta. Nada de esto sustituye al texto oficial ni a una asesoría legal.
Fuente de los apartados obligatorios: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (numeral 6.1). Ver el texto oficial en el DOF. ¿Eres pediatría y le cambiarías algo? Escríbenos a hola@clia.mx: lo corregimos.
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Un expediente que ya viene con estos apartados
En clia los apartados del expediente se ajustan a tu especialidad, así que no llenas campos que no te tocan ni te faltan los que sí. Y el paciente puede llenar su parte desde una tableta o un enlace antes de la consulta.