Ginecología y obstetricia
Historia clínica ginecológica: qué debe contener
Todo gira alrededor de los antecedentes gineco-obstétricos: son el bloque que orienta el interrogatorio, la exploración y el tamizaje que toca.
Primero, lo obligatorio para todos
El numeral 6.1 de la NOM-004 aplica igual a cualquier especialidad. Estos apartados no son opcionales; lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno.
- Ficha de identificación
- Antecedentes
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Estudios, diagnóstico y plan
El detalle campo por campo está en la guía general de historia clínica.
Lo propio de ginecología y obstetricia
Estos bloques no vienen de la norma: son la práctica habitual de la especialidad. Se suman a lo obligatorio, no lo sustituyen.
Antecedentes gineco-obstétricos
El bloque central de la especialidad.
- Menarca y ritmo menstrual
- Fecha de última menstruaciónDe aquí sale la edad gestacional y la fecha probable de parto.
- Gestas, partos, cesáreas y abortosCon el desenlace y las complicaciones de cada uno.
- Método anticonceptivo actual y previos
- Inicio de vida sexual y parejas
- Última citología y su resultado
- Última mastografía y su resultado
Control prenatal (si está embarazada)
Lo que se repite y se compara en cada visita del embarazo. Va vacío si no aplica.
- Semanas de gestación y fecha probable de parto
- Peso, presión arterial y edemas
- Altura de fondo uterino
- Frecuencia cardiaca fetal y movimientos
- Signos de alarma interrogadosSangrado, cefalea, salida de líquido, disminución de movimientos.
Qué cambia en los apartados obligatorios
- Exploración física
- Suma la exploración mamaria y la pélvica cuando procede, con el consentimiento y el acompañamiento que corresponda.
- Estudios, diagnóstico y plan
- Aquí entran los ultrasonidos con su fecha y hallazgos, y el tamizaje que toca por edad y antecedentes.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué debe contener una historia clínica ginecológica?
- Los mismos apartados obligatorios que cualquier historia clínica según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012 (ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos, exploración física y el cierre con diagnóstico y plan), más lo propio de ginecología y obstetricia: antecedentes gineco-obstétricos, control prenatal (si está embarazada).
- ¿Hay un formato oficial de historia clínica ginecológica?
- No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener la historia clínica, no un formulario único, y no publica formatos por especialidad. Cada consultorio arma el suyo cubriendo lo obligatorio y sumando lo que su práctica necesita.
- ¿Los apartados de la norma son opcionales si no aplican a mi especialidad?
- No. Los apartados del numeral 6.1 son obligatorios para todas las especialidades. Lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno: un apartado puede quedar breve, pero no ausente.
Otras especialidades
Los apartados obligatorios salen de la norma; lo propio de la especialidad es práctica habitual y conviene ajustarlo a tu consulta. Nada de esto sustituye al texto oficial ni a una asesoría legal.
Fuente de los apartados obligatorios: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (numeral 6.1). Ver el texto oficial en el DOF. ¿Eres ginecología y obstetricia y le cambiarías algo? Escríbenos a hola@clia.mx: lo corregimos.
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Un expediente que ya viene con estos apartados
En clia los apartados del expediente se ajustan a tu especialidad, así que no llenas campos que no te tocan ni te faltan los que sí. Y el paciente puede llenar su parte desde una tableta o un enlace antes de la consulta.