Psicología
Historia clínica psicológica: qué debe contener
Aquí el peso está en la historia de vida y en el examen mental, no en la exploración física. Los apartados obligatorios siguen siendo los mismos; lo que cambia es dónde está la sustancia.
Primero, lo obligatorio para todos
El numeral 6.1 de la NOM-004 aplica igual a cualquier especialidad. Estos apartados no son opcionales; lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno.
- Ficha de identificación
- Antecedentes
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Estudios, diagnóstico y plan
El detalle campo por campo está en la guía general de historia clínica.
Lo propio de psicología
Estos bloques no vienen de la norma: son la práctica habitual de la especialidad. Se suman a lo obligatorio, no lo sustituyen.
Motivo de consulta y expectativas
Qué trae a la persona, en sus palabras, y qué espera que pase. Sin eso no hay objetivos de trabajo.
- Motivo en palabras del consultante
- Quién refiere o cómo llegó
- Expectativas y objetivos planteados
Examen mental
La observación estructurada de la consulta. Es el equivalente a la exploración física.
- Apariencia, actitud y conciencia de enfermedad
- Orientación, atención y memoria
- Lenguaje y curso del pensamiento
- Estado de ánimo y afecto
- Sensopercepción
- Riesgo de autolesión o heteroagresiónSe explora siempre y se documenta siempre, incluso cuando es negativo.
Historia de vida y red de apoyo
El contexto sin el cual el motivo de consulta no se entiende.
- Estructura familiar y vínculos
- Historia escolar y laboral
- Eventos vitales significativos
- Tratamientos psicológicos o psiquiátricos previos
- Consumo de sustancias
Qué cambia en los apartados obligatorios
- Exploración física
- No se omite: se sustituye en la práctica por el examen mental, y se anotan los signos vitales o los datos físicos que sean pertinentes al caso.
- Estudios, diagnóstico y plan
- Aquí entran las pruebas psicométricas aplicadas, con su nombre y fecha, y el encuadre: frecuencia, duración y objetivos de las sesiones.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué debe contener una historia clínica psicológica?
- Los mismos apartados obligatorios que cualquier historia clínica según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012 (ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos, exploración física y el cierre con diagnóstico y plan), más lo propio de psicología: motivo de consulta y expectativas, examen mental, historia de vida y red de apoyo.
- ¿Hay un formato oficial de historia clínica psicológica?
- No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener la historia clínica, no un formulario único, y no publica formatos por especialidad. Cada consultorio arma el suyo cubriendo lo obligatorio y sumando lo que su práctica necesita.
- ¿Los apartados de la norma son opcionales si no aplican a mi especialidad?
- No. Los apartados del numeral 6.1 son obligatorios para todas las especialidades. Lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno: un apartado puede quedar breve, pero no ausente.
Otras especialidades
Los apartados obligatorios salen de la norma; lo propio de la especialidad es práctica habitual y conviene ajustarlo a tu consulta. Nada de esto sustituye al texto oficial ni a una asesoría legal.
Fuente de los apartados obligatorios: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (numeral 6.1). Ver el texto oficial en el DOF. ¿Eres psicología y le cambiarías algo? Escríbenos a hola@clia.mx: lo corregimos.
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Un expediente que ya viene con estos apartados
En clia los apartados del expediente se ajustan a tu especialidad, así que no llenas campos que no te tocan ni te faltan los que sí. Y el paciente puede llenar su parte desde una tableta o un enlace antes de la consulta.