Fisioterapia
Historia clínica de fisioterapia: qué debe contener
La valoración es funcional: importa menos el diagnóstico de la lista y más qué puede y qué no puede hacer la persona hoy, y con cuánto dolor.
Primero, lo obligatorio para todos
El numeral 6.1 de la NOM-004 aplica igual a cualquier especialidad. Estos apartados no son opcionales; lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno.
- Ficha de identificación
- Antecedentes
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Estudios, diagnóstico y plan
El detalle campo por campo está en la guía general de historia clínica.
Lo propio de fisioterapia
Estos bloques no vienen de la norma: son la práctica habitual de la especialidad. Se suman a lo obligatorio, no lo sustituyen.
Valoración funcional
La medición inicial contra la que se va a comparar todo lo demás. Sin ella no hay forma de saber si el tratamiento sirve.
- Arcos de movimientoPor articulación, activo y pasivo, en grados.
- Fuerza muscularPor grupo muscular, con la escala que uses.
- Marcha, equilibrio y postura
- Sensibilidad y pruebas especiales
- DolorEscala numérica o visual, en reposo y en movimiento.
Independencia y contexto
Qué necesita recuperar esta persona en concreto, no en abstracto.
- Actividades de la vida diaria
- Auxiliares de marcha u órtesis
- Actividad laboral o deportiva a la que quiere volver
- Condiciones del domicilio
Plan de rehabilitación
Objetivos medibles y cada cuándo se revisan.
- Objetivos a corto y mediano plazo
- Técnicas y agentes físicos
- Programa de ejercicio en casa
- Frecuencia de sesiones y fecha de revaloración
Qué cambia en los apartados obligatorios
- Padecimiento actual
- Se documenta el mecanismo de lesión con detalle: qué estaba haciendo, cómo cayó o qué movimiento lo desencadenó, y qué tratamientos o cirugías hubo antes.
- Exploración física
- La inspección y la palpación se centran en el segmento afectado, pero los signos vitales se toman igual: hay contraindicaciones que solo se detectan ahí.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué debe contener una historia clínica de fisioterapia?
- Los mismos apartados obligatorios que cualquier historia clínica según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012 (ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos, exploración física y el cierre con diagnóstico y plan), más lo propio de fisioterapia: valoración funcional, independencia y contexto, plan de rehabilitación.
- ¿Hay un formato oficial de historia clínica de fisioterapia?
- No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener la historia clínica, no un formulario único, y no publica formatos por especialidad. Cada consultorio arma el suyo cubriendo lo obligatorio y sumando lo que su práctica necesita.
- ¿Los apartados de la norma son opcionales si no aplican a mi especialidad?
- No. Los apartados del numeral 6.1 son obligatorios para todas las especialidades. Lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno: un apartado puede quedar breve, pero no ausente.
Otras especialidades
Los apartados obligatorios salen de la norma; lo propio de la especialidad es práctica habitual y conviene ajustarlo a tu consulta. Nada de esto sustituye al texto oficial ni a una asesoría legal.
Fuente de los apartados obligatorios: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (numeral 6.1). Ver el texto oficial en el DOF. ¿Eres fisioterapia y le cambiarías algo? Escríbenos a hola@clia.mx: lo corregimos.
¿Te avisamos cuando publiquemos la siguiente?
Estamos escribiendo guías como esta sobre las normas que le tocan a un consultorio en México. Sin spam y sin compartir tu correo con nadie.
Al dejar tu correo aceptas recibir avisos de guías nuevas y novedades de clia. Puedes darte de baja cuando quieras desde cualquier correo que te enviemos. Tratamos tus datos conforme a nuestro aviso de privacidad.
Un expediente que ya viene con estos apartados
En clia los apartados del expediente se ajustan a tu especialidad, así que no llenas campos que no te tocan ni te faltan los que sí. Y el paciente puede llenar su parte desde una tableta o un enlace antes de la consulta.