Odontología
Historia clínica odontológica: qué debe contener
La historia dental se apoya en un mapa: el odontograma. Y el interrogatorio médico, aunque parezca lejano, es el que evita una urgencia en el sillón.
Primero, lo obligatorio para todos
El numeral 6.1 de la NOM-004 aplica igual a cualquier especialidad. Estos apartados no son opcionales; lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno.
- Ficha de identificación
- Antecedentes
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Estudios, diagnóstico y plan
El detalle campo por campo está en la guía general de historia clínica.
Lo propio de odontología
Estos bloques no vienen de la norma: son la práctica habitual de la especialidad. Se suman a lo obligatorio, no lo sustituyen.
Odontograma y exploración bucal
El estado diente por diente, más los tejidos que los sostienen. Es la exploración física de esta especialidad.
- OdontogramaCaries, restauraciones, ausencias, prótesis, piezas en erupción.
- Encías y periodonto
- Higiene bucal y presencia de placa o sarro
- Oclusión y articulación temporomandibular
- Mucosas, lengua y paladar
Antecedentes de riesgo para el procedimiento
Lo que puede complicar una extracción o una infiltración. Se pregunta antes de tocar al paciente, no después.
- AlergiasEn particular a anestésicos locales, antibióticos y látex.
- Anticoagulantes o antiagregantesNombre, dosis y quién los indicó.
- Diabetes, hipertensión o cardiopatía
- Bifosfonatos o radioterapia de cabeza y cuello
- Embarazo y trimestre
Hábitos
Lo que explica el desgaste y lo que va a echar a perder el tratamiento.
- Bruxismo, onicofagia u otros hábitos
- Tabaco y consumo de azúcares
- Técnica y frecuencia de cepillado, uso de hilo
Qué cambia en los apartados obligatorios
- Padecimiento actual
- El dolor se caracteriza con detalle: qué pieza, si es con frío o calor, al morder o espontáneo, y si despierta al paciente de noche.
- Estudios, diagnóstico y plan
- Aquí entran las radiografías periapicales o la panorámica, y el plan de tratamiento por citas, que suele ser lo que el paciente quiere ver por escrito.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué debe contener una historia clínica odontológica?
- Los mismos apartados obligatorios que cualquier historia clínica según el numeral 6.1 de la NOM-004-SSA3-2012 (ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos, exploración física y el cierre con diagnóstico y plan), más lo propio de odontología: odontograma y exploración bucal, antecedentes de riesgo para el procedimiento, hábitos.
- ¿Hay un formato oficial de historia clínica odontológica?
- No. La NOM-004 fija los apartados que debe contener la historia clínica, no un formulario único, y no publica formatos por especialidad. Cada consultorio arma el suyo cubriendo lo obligatorio y sumando lo que su práctica necesita.
- ¿Los apartados de la norma son opcionales si no aplican a mi especialidad?
- No. Los apartados del numeral 6.1 son obligatorios para todas las especialidades. Lo que cambia es cuánto se desarrolla cada uno: un apartado puede quedar breve, pero no ausente.
Otras especialidades
Los apartados obligatorios salen de la norma; lo propio de la especialidad es práctica habitual y conviene ajustarlo a tu consulta. Nada de esto sustituye al texto oficial ni a una asesoría legal.
Fuente de los apartados obligatorios: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012 (numeral 6.1). Ver el texto oficial en el DOF. ¿Eres odontología y le cambiarías algo? Escríbenos a hola@clia.mx: lo corregimos.
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Un expediente que ya viene con estos apartados
En clia los apartados del expediente se ajustan a tu especialidad, así que no llenas campos que no te tocan ni te faltan los que sí. Y el paciente puede llenar su parte desde una tableta o un enlace antes de la consulta.